O dinamismo do laudo em plataforma online exige uma acurácia que desafie os ‘pontos cegos’ intrínsecos do método. No entanto, a dependência quase automática dos clássicos Sokolow-Lyon e Cornell tem criado uma armadilha diagnóstica silenciosa: a subnotificação sistemática da SVE. Romper com esse ‘conforto’ acadêmico é o nosso maior desafio prático, precisamos treinar o olhar para sinais que muitas vezes se escondem sob uma voltagem aparentemente normal, mas que o ECG, quando explorado em sua totalidade, é perfeitamente capaz de revelar.
Os números evidenciam uma realidade crítica, o uso isolado de critérios de voltagem tradicionais deixa de identificar até 60% dos casos de SVE. Diante de uma condição que é preditora independente de eventos cardiovasculares maiores, a subnotificação por automatismo técnico torna-se um risco. Esta revisão resgata ferramentas de maior acurácia e sensibilidade, essenciais para elevar o rigor clínico e garantir que a agilidade da plataforma online não comprometa a detecção de sinais de sobrecarga, muitas vezes negligenciados.
1. O Protagonista da Sensibilidade: Peguero-Lo Presti:
Se o seu objetivo é mitigar o subdiagnóstico e “resgatar” sobrecargas que os índices tradicionais negligenciam, o critério de Peguero-Lo Presti é indispensável. Sua inovação reside em focar na amplitude da onda S, baseando-se na premissa de que o vetor de ativação da parede livre do VE (fase tardia da despolarização) é mais fielmente representado por este componente em determinadas derivações.
- Fórmula: S mais profunda + SV4 (Soma da amplitude da onda S mais profunda em qualquer uma das 12 derivações com a onda S especificamente de V4).
- Destaque clínico: apresenta a maior sensibilidade entre todos os índices de voltagem, atingindo 57%, enquanto mantém uma especificidade robusta de 90%. É o critério de escolha para pacientes com estenose aórtica grave, onde a detecção da sobrecarga sistólica é um divisor de águas para o prognóstico.
- Pontos de corte: Homens: ≥2,8 mV (28 mm) / Mulheres: ≥2,3 mV (23 mm)
2. A Força do Escore Multiparamétrico: Romhilt-Estes
Diferente dos critérios de voltagem pura, o Escore de Romhilt-Estes avalia a morfologia de forma holística. Ele é o critério mais específico disponível (97%).
Destaque: atribui 3 pontos para o padrão de “strain” e 3 pontos para o Índice de Morris em V1.
- Diagnóstico: 5 pontos indicam SVE definitiva; 4 pontos indicam SVE provável.
- Dica de laudo: em pacientes com baixa voltagem (ex: obesos ou enfisematosos), o Romhilt-Estes permite o diagnóstico através de sinais indiretos como o desvio do eixo e o aumento do VAT (Tempo de Ativação Ventricular).
3. Olhando o Plano Frontal: Lewis e Gubner-Ungerleider
Muitas vezes, a SVE manifesta-se com uma orientação vetorial que privilegia o plano frontal, passando despercebida quando o olhar do revisor limita-se às derivações precordiais. Para esses cenários de “baixa voltagem relativa” em V5-V6, o Índice de Lewis é a ferramenta de eleição.
- Fórmula: (RI + SIII) – (RIII + SI).
- Aplicação clínica: este índice avalia a preponderância elétrica baseada na oposição de forças entre as derivações polares DI e DIII. É particularmente útil em pacientes com biotipos que atenuam a voltagem precordial (como obesidade ou enfisema), mas que mantêm vetores periféricos preservados.
- Ponto de corte: valores ≥ 17mm são fortemente sugestivos de SVE.
Destaque: embora seja um critério de alta especificidade, sua força reside na complementaridade. Podemos utilizá-lo como uma “rede de segurança” diagnóstica, devendo ser calculado sempre que os critérios de precordiais (Sokolow-Lyon e Peguero-Lo Presti) resultarem limítrofes ou negativos diante de um eixo desviado para a esquerda.
Gubner-Ungerleider: RI + SIII > 25 mm. Apesar de ter sensibilidade baixa (14%), sua especificidade é altíssima (97%), sendo um marcador robusto de hipertrofia por hipertensão.
Tabela Comparativa: Sensibilidade vs. Especificidade
Conclusão: O “Checklist” do Laudo de Excelência
Para não deixar passar uma SVE na nossa plataforma, a recomendação é seguir um fluxo mental sistemático:
- Sokolow e Cornell deram negativos?
- Cheque o Peguero-Lo Presti (S profunda + SV4).
- Avalie o plano frontal (Lewis e Gubner).
- Procure por sinais acessórios: Índice de Morris em V1, desvio do eixo QRS para a esquerda e padrão de Strain em V5-V6.
Lembre-se: a SVE no ECG é um marcador de risco cardiovascular independente, e sua identificação precoce no laudo pode mudar drasticamente a agressividade do tratamento clínico do paciente.
Equipe Neomed Review
Diandro Mota – Diretor Médico da Neomed
Rafael Altoé – Coordenador Médico da Neomed
Principais Referências:
- Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre a Análise e Emissão de Laudos Eletrocardiográficos (2022
- HA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram (Part V)
- Peguero JG, Lo Presti S, et al. (2017): “Electrocardiographic Criteria for the Diagnosis of Left Ventricular Hypertrophy”.
- Noubiap JJ, et al. (2020): “A meta-analytic evaluation of the diagnostic accuracy of the electrocardiographic Peguero-Lo Presti criterion”.
