O dinamismo do laudo em plataforma online exige uma acurácia que desafie os ‘pontos cegos’ intrínsecos do método. Uma das áreas que mais gera inconsistências entre os cardiologistas é a terminologia utilizada para descrever os distúrbios de condução intraventricular. Termos clássicos como “Distúrbio de Condução pelo Ramo Direito” (DCRD) ou “Distúrbio de Condução pelo Ramo Esquerdo” (DCRE) ainda permeiam a prática diária, mas será que eles refletem adequadamente o rigor eletrofisiológico exigido pelas diretrizes atuais?
A evolução dos critérios diagnósticos, impulsionada pela necessidade de selecionar com precisão os pacientes para a Terapia de Ressincronização Cardíaca (TRC), trouxe novas perspectivas sobre como devemos classificar e laudar essas alterações. Esta revisão tem como objetivo esclarecer, à luz das diretrizes mais recentes da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), American Heart Association (AHA), American College of Cardiology (ACC) e European Society of Cardiology (ESC), quais são os termos mais adequados a serem utilizados na prática clínica.
A Imprecisão dos Termos Genéricos
Historicamente, os termos DCRE e DCRD foram amplamente utilizados para descrever qualquer alteração na condução elétrica que afetasse os ramos esquerdo ou direito, independentemente da gravidade do bloqueio. No entanto, a literatura médica moderna e as diretrizes internacionais têm enfatizado a necessidade de abandonar essa generalização [1] [2].
A principal limitação dos termos DCRE e DCRD é a sua imprecisão intrínseca. Eles não especificam se o bloqueio é total ou parcial, o que tem implicações prognósticas e terapêuticas significativas. Um bloqueio de ramo esquerdo completo em um paciente com insuficiência cardíaca é um forte preditor de mortalidade e um critério fundamental para a indicação de TRC, enquanto um atraso de condução incompleto possui um significado clínico diametralmente oposto [3].
Portanto, a recomendação atual é abandonar o uso genérico de DCRE e DCRD em favor de uma descrição mais precisa, baseada na fronteira crítica dos 120 milissegundos (ms).
A Fronteira dos 120 ms: Bloqueio vs. Atraso
A distinção fundamental entre um bloqueio de ramo verdadeiro e um atraso de condução reside na duração do complexo QRS. Essa demarcação não é arbitrária. Estudos eletrofisiológicos demonstram que quando o QRS atinge 120 ms ou mais, há uma mudança qualitativa no padrão de condução: o impulso não consegue propagar-se através do ramo bloqueado, tornando-se dependente de caminhos alternativos através do miocárdio ventricular [4].
Quando o QRS permanece abaixo de 120 ms (tipicamente entre 110 e 119 ms), ainda há condução através do ramo, mesmo que atrasada. É nesse cenário que a terminologia precisa ser ajustada.
“Atraso Final de Condução”: O Novo Padrão para o Ramo Direito?
Nesse contexto de refinamento terminológico, o termo “Atraso Final de Condução” tem ganhado espaço significativo, especialmente para descrever alterações no ramo direito que não preenchem os critérios para um bloqueio completo (QRS entre 110 e 119 ms com ou sem padrão rSR’ em V1).
Embora não seja um termo universalmente padronizado em todas as diretrizes internacionais (que frequentemente preferem “atraso de condução ventricular direito”), ele reflete uma compreensão mais refinada da eletrofisiologia. O termo indica claramente que a condução não está totalmente interrompida, mas sim lentificada em sua porção terminal, substituindo o antigo e impreciso “DCRD incompleto” [5].
O Desafio do QRS Alargado Atípico
Um cenário frequente na prática do laudo é o encontro de um complexo QRS alargado (≥ 110 ms) que não se encaixa perfeitamente nos padrões morfológicos clássicos de BRE ou BRD. Nesses casos, a terminologia correta e atualizada é “Atraso de Condução Intraventricular Inespecífico” (ACII) [5].
O uso do termo ACII é crucial. Tentar forçar o diagnóstico de um bloqueio de ramo em um traçado atípico pode levar a condutas clínicas inadequadas, visto que pacientes com ACII apresentam um perfil de risco e uma resposta a terapias (como a TRC) diferentes daqueles com BRE verdadeiro [5].
Recomendações Práticas para o Laudo Eletrocardiográfico
Para elevar o rigor clínico e garantir que a agilidade da plataforma online não comprometa a precisão diagnóstica, recomendamos as seguintes práticas na emissão de laudos:
- Evite os Termos Genéricos: Evite utilizar DCRE e DCRD. Especifique claramente se o distúrbio é um “Bloqueio de Ramo” (completo, ≥ 120 ms) ou um “Atraso de Condução” (incompleto, 110-119 ms).
- Adote o “Atraso Final de Condução”: Utilize este termo (ou “Atraso de Condução Ventricular Direito”) para descrever padrões de atraso direito incompleto, substituindo o antigo “DCRD incompleto”.
- Use ACII Apropriadamente: Não hesite em laudar como “Atraso de Condução Intraventricular Inespecífico” quando o QRS for largo, mas a morfologia for atípica ou não se encaixar nos critérios de bloqueio de ramo específico.
A padronização da terminologia não é apenas um preciosismo acadêmico; é uma ferramenta essencial para a comunicação clara entre os médicos e para a tomada de decisões clínicas precisas, garantindo o melhor cuidado para o paciente.
Equipe Neomed Review
Diandro Mota – Diretor Médico da Neomed
Rafael Altoé – Coordenador Médico da Neomed
Decarthon Vitor D. Targino – Cardiologista Arritmologista
Principais Referências:
- Samesima N, et al. Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre a Análise e Emissão de Laudos Eletrocardiográficos – 2022. Arq Bras Cardiol. 2022; 119(4):638-680.
- Glikson M, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J. 2021;42(35):3427-3520.
- Strauss DG, Selvester RH, Wagner GS. Defining left bundle branch block in the era of cardiac resynchronization therapy. Am J Cardiol. 2011;107(6):927-934.]
- ECG Waves. Intraventricular conduction delay: bundle branch blocks & fascicular blocks. Disponível em:https://ecgwaves.com/topic/intraventricular-conduction-delay-ecg-bundle-branch-fascicular-block/
- Lahti R, et al. Intraventricular conduction delays as a predictor of mortality in the general population. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2023;12(7):430-437.
